张某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 18岁
- 初诊日期: 2004年10月25日
主诉
心悸、气短、胸闷、乏力半年余,加重1周。
病史
- 半年前: 因受凉感冒发热3天后出现心悸、气短等症状,经心电图、心肌酶谱等辅助检查,诊断为“病毒性心肌炎”,经住院治疗自觉症状好转。
- 后续: 后未坚持服药治疗,每因天气变化或劳累后即觉心悸、胸闷,休息后减轻。
- 1周前: 因受凉后复发,体温38.5℃,查心肌酶谱正常。经服感冒药(白加黑片)后体温降至正常,但仍觉心悸、胸闷、气短、乏力,烦闷失眠。
舌脉
- 舌象: 舌红苔黄厚
- 脉象: 脉滑数
- 心电图: 窦性心动过速(102次/分),室性早搏(3~4次/分)
中医诊断
- 西医诊断: 慢性病毒性心肌炎
- 中医诊断: 心悸
- 辨证: 气阴两虚,痰热内扰