张某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 18岁
- 初诊日期: 2004年10月25日
主诉
心悸、气短、胸闷、乏力半年余，加重1周。
病史
- 半年前: 因受凉感冒发热3天后出现心悸、气短等症状，经心电图、心肌酶谱等辅助检查，诊断为“病毒性心肌炎”，经住院治疗自觉症状好转。
- 后续: 后未坚持服药治疗，每因天气变化或劳累后即觉心悸、胸闷，休息后减轻。
- 1周前: 因受凉后复发，体温38.5℃，查心肌酶谱正常。经服感冒药（白加黑片）后体温降至正常，但仍觉心悸、胸闷、气短、乏力，烦闷失眠。
舌脉
- 舌象: 舌红苔黄厚
- 脉象: 脉滑数
- 心电图: 窦性心动过速（102次/分），室性早搏（3～4次/分）
中医诊断
- 西医诊断: 慢性病毒性心肌炎
- 中医诊断: 心悸
- 辨证: 气阴两虚，痰热内扰