腰痛案

病例概要

  • 患者信息:王某,男,72岁,干部。
  • 初诊日期:1992年4月22日
  • 主诉:腰痛,口干,夜尿频多2月余。
  • 现病史:患者因腰痛、乏力,检查腰椎诊断为老年骨质增生,第4,5腰椎椎间盘脱出。患者自服去痛片对症治疗已7年余,应用去痛片累计总量已5000余片。近两月出现口干,夜尿增多,每夜10余次。

体征与检查

  • 体温:36.4℃
  • 心率:66次/分
  • 呼吸:18次/分
  • 血压:160/90mmHg
  • 面色:无华
  • 心、肺、肝、脾:无异常
  • 两肾区:有轻度叩击痛
  • 第4,5腰椎:有压痛
  • 脉象:沉细
  • 舌象:质红,苔薄白
  • 尿常规:尿蛋白士,白细胞+,红细胞3~5个/HP
  • 血常规:血红蛋白120g/L,红细胞4.1×1012/L,白细胞8.6×109/L,中性粒细胞0.66,淋巴细胞0.30,嗜酸性粒细胞0.04,血小板计数100×10°/L
  • 血生化:尿素氮 9.85mmol/L,肌酐 160μmol/L,总蛋白68g/L,白蛋白41g/L,球蛋白27g/L
  • 尿放免:白蛋白62μg/ml,免疫球蛋白IgG 9.2μg/ml,β2-微球蛋白3301μg/ml
  • B超:双肾实质弥漫性损伤

诊断

  • 诊断:腰痛(镇痛剂肾病)

辨证

  • 辨证:久服镇痛药,蕴积成毒,湿毒浸淫,伤及于肾,气阴两虚

治疗方案

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