王某医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：28岁
• 就诊日期：2003年10月15日
• 主诉：因玩电脑致头晕失眠，注意力不集中达3个月之久

既往治疗

• 治疗情况：曾服用谷维素、舒乐安定等药，中药用朱砂安神丸、酸枣仁汤加减口服略效

现病史

• 主要症状：头晕，昼夜不寐，心烦肢麻，视物昏花，口苦纳呆
• 舌象：舌红苔薄黄
• 脉象：脉弦细

诊断

• 中医诊断：肝胆疏泄失常，胆火上炎

治疗方案