李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：24岁
- 初诊日期：1986年7月5日
主诉与病史
患者3个月前因感冒出现心慌胸闷，周身乏力，微有寒热，四肢酸楚等症。在蚌埠市某医院化验检查：ESR120mm/h，ASO 600单位，心电图示：窦性心动过速，频发性室性早搏。经抗感染、抗风湿、大量激素，及心律失常等综合治疗，病情一直未能控制，同时又出现心悸加剧，肢体肿胖，颜面潮红，烦燥失眠，咽干口苦等症，心率110-140次/min。
体征与检查
- 舌象：舌质红胖，苔薄黄
- 脉象：脉滑数有力
- 实验室检查：ASO 600单位，ESR 120mm/h
诊断与辨证
诊断
- 西医诊断：风湿性心脏病
- 中医诊断：风邪稽留，营血郁热
辨证
- 证型：风邪稽留，营血郁热