沈某医案

基本信息

• 性别：女性
• 年龄：36岁
• 初诊日期：2016年1月12日

主诉及病史

• 主诉：右眼红痛、视物模糊，持续1月。
• 既往治疗：外院诊断为“双眼葡萄膜炎”，予激素冲击治疗，现口服强的松60mg，每日1次。

体征

• 视力：矫正视力：右眼0.3，左眼0.8
• 眼部检查：
  • 右眼轻度充血
  • 玻璃体稍混浊
  • 眼底视网膜水肿明显

症状

• 头目昏蒙
• 心悸
• 失眠
• 胸闷恶心
• 饮食减少

舌脉

• 舌象：舌红
• 苔象：苔黄腻
• 脉象：脉弦细

辨证

• 证型：湿热内蕴，气血亏虚

治疗方案