王某医案
一诊
- 就诊日期：2018年10月9日
- 患者信息：王某，男，45岁，职员
- 主诉：小便泡沫1个月
- 病史：原有乙肝大三阳病史数年，服用阿德福韦酯抗病毒治疗后肝功能正常而停药，停药后出现肝功能及乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)反复，改用恩替卡韦治疗2月，出现小便泡沫。9月19日查尿常规：尿蛋白(+++)。替换成替诺福韦后，10月3日复查尿常规：尿蛋白(++)。
- 诊见：
- 神疲乏力
- 腰背酸痛
- 小便泡沫多
- 纳谷尚可
- 大便尚调
- 心烦失眠
- 口干
- 舌质红苔白
- 脉弦细
- 西医诊断：乙型病毒性肝炎；药物性肾功能损害
- 中医诊断：肝疫
- 辨证：肾气不足，肾精不固，湿毒内积，气化失司