医案整理

基本信息

• 患者姓名: 奉某
• 性别: 男
• 年龄: 24岁
• 职业: 工人
• 初诊时间: 1986年8月

主诉

患者自诉失眠1月。

病史

• 既往史: 3年前因严重精神创伤致癫狂，住某某精神病院，经治疗后病情好转出院。
• 现病史: 近1个月以来出现失眠，依靠超常剂量氯丙嗪治疗。近来失眠加重，前来我处就诊。

体征

• 主要症状: 失眠多梦，烦躁不安，甚则通霄不眠，口干咽苦，小便短赤。
• 舌象: 舌红少津，苔少略黄。
• 脉象: 脉细而数。

诊断

此属阴虚内热，心肾下交之证。

治疗方案