李××医案
基本信息
- 性别: 女性
- 年龄: 35岁
- 职业: 家庭妇女
- 住院号: 370
主诉
发作性眩晕、头痛十年，加重一周。
病史
- 起病时间: 18岁
- 主要症状: 每次来月经前常感觉眩晕、头痛
- 加重时间: 1954年怀孕时发现高血压，未治疗
- 加重情况: 1956年起，眩晕、头痛加重，多发生于月经前，与情绪有关
- 本次发病: 一周前宿疾又发，头晕不敢睁眼，视物模糊，头痛以两侧为重，伴有严重恶心，脖颈发硬，无抽搐、瘫痪
- 伴随症状: 五天来感心慌、气短，但无明显呼吸困难及尿少、浮肿现象
体征
- 望诊: 独头摇动，面色发红，两目紧闭，舌体颤抖
- 舌象: 舌尖红，苔薄腻
- 闻诊: 声音低微
- 切诊: 脉象细弦
- 西医查体: 血压160/110毫米汞柱，急性病容，头部颤抖，心尖部轻度吹风样收缩期杂音，主动脉第二音较肺动脉第二音亢进，心律齐，肺清，肝脾未及，下肢不肿，尿蛋白(一)，胸透:左心室丰满，眼底:视神经乳头正常，视网膜动脉血管稍细，黄斑部小动脉弯曲，粗细不均
诊断
- 中医诊断: 肝阳上亢，肝风内动
- 西医诊断: 高血压