医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2009年1月8日
主诉与现病史
- 主诉：左胸疼痛伴胸闷、心慌、气短5年余，加重半年。
- 现病史：
- 素体虚弱，肠胃不健，思虑过度，经常感冒。
- 5年前感冒后出现左胸疼痛，持续不能缓解，并伴胸闷、心慌、气短、乏力，于某医院治疗好转。
- 近半年，每遇冷、劳累、情绪不佳时上述症状加重。
- 3个月前，感冒后咳嗽，有黄痰，头皮发麻。经治疗有所缓解，但未治愈。
- 纳眠可，大便溏，每日2次，小便正常。
刻下症
- 症状：
- 左胸隐痛
- 胸闷心慌
- 气短乏力
- 咳嗽，有黄痰
- 头皮发麻
- 大便溏
- 面色晦暗
- 体征：
- 心率：78次/min, 律齐
- 血压：126/100mmHg
- 心电图：I°房室传导阻滞
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸，咳嗽
- 证属：心脾气虚，兼有湿瘀型