中医医案
患者信息
- 姓名: 张某某
- 性别: 女
- 年龄: 39岁
- 初诊日期: 2016年4月27日
主诉
月经稀发伴经量减少2年，停经14个月。
现病史
- 患者近2年无明显诱因出现月经稀发伴经量减少，无经期腹痛。
- 放置宫内节育器8年，于14个月前取环及诊刮术，术中刮出少量新鲜内膜组织，病理检查提示为少量增生子宫内膜。
- 诊刮后一直未再行经，也未予治疗。
既往史
- 12岁初潮，23岁结婚，孕3产1，25岁阴道足月分娩一男婴，无产后出血、感染等。
- 分别于27岁、29岁行人工流产术。
- 患者母亲46岁绝经，其姐姐45岁，妹妹36岁月经周期均正常。
体征
- 神萎肢冷
- 面色晦暗
- 头昏眩
- 腰酸尿频
- 大便稀
- 舌淡胖苔薄
- 脉沉细
妇科检查
- 外阴: 已婚经产型，阴道通畅，外阴壁润泽。
- 宫颈: 萎缩，表面光滑。
- 子宫: 大小正常，无压痛。
- 双侧附件区: 未触及异常。
- 盆腔B超: 子宫5.1cm×3.2cm×4.3cm，子宫内膜厚度4mm，双侧卵巢分别为左侧1.9cm×2.3cm，右侧2.4cm×2.1cm。
- 宫腔镜检查: 宫颈管黏膜未见异常，宫腔黏膜较薄，未见占位性病变与宫腔粘连，双侧输卵管开口可见。提示子宫内膜萎缩。
- 性激素检查: FSH 54.7U/L，LH 23.8U/L，PRL 4.3ng/mL，E2 28pg/mL，P 0.3ng/mL，T 65.4pg/mL。
诊断
- 西医诊断: 卵巢早衰。
- 中医辨证: 脾肾阳虚。