李××医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 职业：家庭妇女
- 住院号：42706
- 入院日期：1981年10月24日
主诉
便鲜血及血水便两周。
现病史
- 发病时间：1981年10月9日
- 发病经过：患者因搬东西不慎扭伤左腰部，未在意和治疗。两天后，大便渐带少许鲜血，随后血量逐渐增多，每日血量可达数十毫升，每日便血2至4次。便血时无明显痛苦，小便无异常，伴有头昏眼花、心悸、腰酸痛，饮食尚可。
- 病情发展：10月22日，每日便血量增加到100毫升余，症状加重，遂收入中医内科病房。
既往史
- 既往治疗：1966年、1974年、1976年曾因便鲜血三次住我院内、外科病房治疗，临床痊愈。当时未作特殊检查，疑为慢性非特异性溃疡性结肠炎。
- 否认病史：否认痢疾、肠炎等病史。
- 平时健康状况：身体健康。
体检
- 体温：36.4℃
- 脉搏：96次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：150/96mmHg
- 体征：慢性病容，神清，消瘦，面色黄，语音高亢。心率96次/分，律齐，两肺无异常。腹平软，无压痛，未触及包块，肠鸣音不活跃，左侧腰部有轻压痛。
- 舌象：舌红苔薄黄欠润
- 脉象：脉沉细数
- 实验室检查：
- 血红蛋白：8.4克%
- 红血球：314万/mm³
- 尿常规正常
- 大便外观鲜血，无冻子，粪便中心黄色，潜血阴性