中医医案
基本信息
- 患者：女，64岁
- 入院日期：2016年2月2日
- 主诉：发现血糖升高5年余，伴全身浮肿加重1周
现病史
患者5年前发现血糖升高，于当地医院诊断为2型糖尿病，平素血糖控制差，病程中渐出现视物模糊、四肢麻木水肿、胸闷憋气等症。近1周患者感冒后出现口干乏力伴全身浮肿加重，胸闷憋气，不能平卧，端坐呼吸，血糖控制不稳，至我院就诊。
入院症见
- 口干乏力
- 畏寒
- 头面四肢浮肿
- 胸闷憋气，不能平卧，端坐呼吸
- 咳嗽喘息，痰少
- 四肢沉重
- 手足麻木
- 纳眠可
- 尿少
- 大便偏干
既往史
- 高血压病
- 冠心病
- 心力衰竭
- 慢性肾衰竭
- 肾性贫血
查体
- 身高：160cm
- 体重：92kg
- 面目浮肿
- 双肺呼吸音低，可闻及湿啰音
- 心音低钝，心率82次/min，律齐
- 四肢凹陷性水肿，双下肢尤甚
- 舌：暗红
- 苔：白
- 脉：沉涩
辅助检查
- 血常规：红细胞2.64×1012/L，血红蛋白79g/L
- 肾功能：尿素氮9.16mmol/L，肌酐122.07μmol/L
- B型钠尿肽前体：4026pg/ml
- 血气分析：二氧化碳分压47.8mmHg，氧分压60mmHg
- 胸部CT平扫：双肺水肿、胸腔积液，心脏增大，提示心衰
中医诊断
- 消渴病(气阴两虚兼血瘀证)
- 水肿(脾肾阳虚兼血瘀证)
西医诊断
- 2型糖尿病，糖尿病性肾病V期，糖尿病心肌病，糖尿病性眼病，糖尿病性周围神经病变
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ级
- 高血压病(3级，极高危)
- 肾性贫血
中医辨证论治
1. 辨证分析
- 先天禀赋不足：如《灵枢》所言“五脏皆柔弱者，善病消瘅”
- 后天调摄失养，饮食失节：长期过食肥甘厚味，损伤脾胃，积热化燥，伤阴耗气
- 情志不舒，肝气郁结：日久化火，消灼阴津
- 病久阴损及阳：脾肾阳虚，气血化生不足，终至气血阴阳俱虚
- 肝脾不调，气血运行失常：病久入络，血脉瘀滞
2. 治疗方案
- 主方：《伤寒论》中经方真武汤、五苓散合小青龙汤加减
- 药物组成：茯苓15g，白芍15g，制附子9g，白术12g，泽泻15g，猪苓12g，桂枝9g，干姜9g，五味子6g，细辛3g，车前子15g，丹参18g，赤芍15g，三七粉(冲服)3g，甘草6g
西医治疗
- 控制血糖、血压、调脂
- 小剂量利尿剂
- 扩冠治疗
- 未予强心、平喘等药物