王某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 62岁
• 就诊日期: 2007年4月1日
• 主诉: 右耳鸣伴听力下降3年余

病史

患者3年来多处求医，耳鸣症状时好时坏。现症状又似加重，见右耳鸣，鸣声特高特亢，如刮大风。兼见虚烦失眠，干咳，少痰，咽干不适。

检查

• 外耳道检查: 未见异常
• 舌象: 舌红少苔
• 脉象: 脉细数

诊断

治应补肾益肺，金水相生。

初诊方剂

• 药物组成:
  • 磁石 30g
  • 熟地 15g
  • 柴胡 12g
  • 山药 10g
  • 茯苓 15g
  • 泽泻 10g
  • 陈皮 10g
  • 白术 10g
  • 丹参 10g
  • 柏子仁 12g
  • 蒲公英 15g

初诊后反馈

服药1周后，自述听力稍提高，右耳鸣响仍高。在此期间，两次眩晕，有摇摇欲倒之势。口干而不欲饮。

复诊方剂

• 调整后的药物组成:
  • 磁石 30g
  • 熟地 15g
  • 柴胡 12g
  • 山药 10g
  • 泽泻 10g
  • 丹参 10g
  • 柏子仁 12g
  • 蒲公英 15g
  • 知母 10g
  • 黄柏 15g
  • 天麻 10g
  • 菊花 8g

复诊后反馈

服药7剂后，头晕已止，听力又提高一些，右耳鸣响已无前之高亢，口稍干。效不更方，继予上方10剂。

后续反馈

前日偶遇其女，诉父听力已明显提高，时觉耳鸣。

按语

• 总结: 患者耳鸣症状明显，伴有虚烦失眠、干咳等症状，辨证为肾虚肺燥，故以补肾益肺、金水相生为治。初诊方剂以磁石、熟地等补肾益肺，后因出现眩晕，调整方剂加入知母、黄柏、天麻、菊花等以清热平肝，调和金水。患者听力逐渐提高，耳鸣减轻，病情有所好转。