高某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：31岁
• 就诊日期：2018年5月3日
• 主诉：左颊口腔黏膜疼痛不适3天
• 病史：口腔溃疡间断、反复发作2年

主要症状

• 口腔溃疡局部灼热疼痛
• 影响讲话与进食
• 心中烦热
• 口干口苦
• 口臭
• 消谷善饥
• 失眠
• 小便短赤
• 大便干结便秘

体征

• 舌质红，苔黄厚腻
• 脉弦数
• 专科检查：左颊口腔黏膜5.0mm×5.2mm椭圆形溃疡，溃疡表面有黄绿色假膜覆盖，周围可见明显充血红肿

诊断

• 西医诊断：复发性口疮
• 中医辩证：心脾积热型

治疗方案