医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：23岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1982年3月26日

主诉与病史

• 主诉：失眠两年
• 治疗经历：中西药治疗效果不理想

现病史

• 症状：
  • 白天神倦乏力
  • 头晕目眩
  • 触事易惊，烦躁不安
  • 胸闷不适
  • 口干不欲饮水
  • 夜间睡眠困难，一般仅能睡2小时，甚则通夜难眠
  • 睡眠质量差，似睡非睡，易惊醒，醒后再难入睡

体征

• 大便：正常
• 小便：微黄
• 舌象：质微红，苔黄腻而少津
• 脉象：弦滑无力

诊断

• 证型：气阴两虚，痰滞化热

治疗方案