杨某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 主诉：反复全身疼痛2+年，加重1天
病史
- 职业：家庭主妇
- 病情发展：患者因小孩就读于寄宿高中后长期赋闲在家，患者丈夫为企业负责人长期出差在外，因此长期情绪抑郁不能排解。感冒后感全身酸痛，感冒好转后疼痛未见缓解并呈逐渐加重趋势，影响睡眠。
- 就诊经历：2+年来，患者因周身疼痛就诊于多家医院，完善相关检查均未见异常。1+月前患者再次因周身疼痛就诊于某三甲医院，再次行相关检查，亦未见异常，因此患者遭受家属斥责；当晚患者失眠，第二天感全身疼痛加重、周身乏力，严重影响其正常生活，遂就诊于我疼痛门诊。
体征
- 面色：萎黄
- 情绪：时有叹息，气短乏力，情绪紧张、焦虑
- 睡眠：纳眠欠佳
- 二便：小便调，大便溏薄
- 舌象：舌红，苔薄黄
- 脉象：脉弦
辨证
- 证型：肝郁脾虚证
- 辨证依据：患者长期情绪抑郁不得宣泄而影响全身气机，无以助脾之升散，使脾失健运，称之为“木不疏土”；患者气短乏力、纳食欠佳均为脾虚运化无力之故也。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则不能运化水谷；肝主疏泄以促进血和津液的运行，肝郁则疏泄功能欠佳，不能运行气血精微；两者相互影响气血津液等精微物质不能输布于脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等组织而发生疼痛，即不荣则痛。