邵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：16岁
• 初诊日期：2005年1月7日

主诉及病史

• 主诉：经常感冒、头痛、鼻塞不通。
• 近期症状：发热、头痛、鼻塞，西医诊断为鼻窦炎，治疗效果不显。

体征及舌脉

• 面色：晦黯
• 头昏、额痛
• 鼻塞不舒
• 时热时冷
• 涕多黏稠
• 睡眠不安
• 大便稍硬
• 尿黄
• 舌质：红
• 苔：薄黄少津
• 脉：弦细偏数

诊断及治法

初诊方

• 药物：桑叶10g, 菊花10g, 生地20g, 丹皮15g, 银花20g, 连翘20g, 柴胡15g, 黄芩15g, 土茯苓30g, 石膏50g, 川芎10g, 白芷15g, 薄荷10g, 甘草6g
• 煎服法：冷水浸泡10min，初煎沸后5min取汁，二煎沸后10min取汁，三煎沸后15min取汁，三煎混合共取汁约750ml，分9次服，每次均热沸后待温口服，每日3次。

二诊方

• 药物：桑叶10g, 菊花10g, 生地20g, 丹皮15g, 银花20g, 连翘20g, 蝉蜕10g, 薄荷10g, 石膏40g, 川芎10g, 白芷15g, 甘草6g
• 煎服法：同前

三诊方

• 药物：桑叶10g, 菊花10g, 生地20g, 丹皮15g, 银花20g, 连翘20g, 川芎10g, 白芷15g, 石膏30g, 黄芪30g, 白术20g, 防风15g, 蝉蜕10g, 甘草6g
• 煎服法：同前

疗效

• 服药后：头痛、头昏减轻，鼻涕减少，鼻稍舒通，时冷时热消除，大便较前软畅，尿色淡黄，睡眠好转，舌面有津见淡黄苔，脉细弦。
• 二诊：面色荣润，头痛、头昏消除，鼻涕量少、鼻塞已通，饮食有增，大便畅利，小便淡黄，能安睡，舌淡红薄白苔，脉平软。
• 后续：以上方为基础，随症加减调理至2005年8月，一切正常。

按语

• 总结：患者因感冒、头痛、鼻塞等症，经辨证为风热上扰，肺胃热盛，故以桑菊饮加减治疗，调和营卫，清热解毒，疏风通窍。随症加减，最终症状缓解，病情稳定。