李某 病案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 30岁
- 职业: 工人
主诉
间断性下腰背僵痛3年。
主症
- 下腰背疼痛，僵硬
- 久坐、久站时明显，活动后可减轻
- 髋、膝关节疼痛
- 足跟疼痛
- 神疲乏力
- 大便溏薄，每日2~3次
- 小便正常
舌脉
- 舌质: 淡红
- 苔: 薄白
- 脉: 弦
既往史
否认肝炎、结核、肾病、糖尿病史。
体征
- 血压: 120/70mmHg
- 心、肺: 无异常
- 腹部: 平软，无压痛，肝、脾胁下未及，双肾区无叩击痛
- 双“4”字试验: (+)
- 直腿抬高试验: (+)
- 腰椎: 前屈、后伸、侧弯略有受限
实验室检查
- 血沉(ESR): 50mm/小时
- C反应蛋白(CRP): 12mg/L
- 类风湿因子(RF): (-)
- 抗“O”: 正常
- ANAs: (-)
- ANCA: (-)
- HLA-B27: (+)
- IgA: 6g/L
- IgG: 18g/L
- 骨盆X线: 双侧骶髂关节面呈锯齿样改变，部分韧带钙化，间隙模糊
- 腹部B超: 无异常
中医诊断
- 诊断: 痹病，阴阳失调，气滞血瘀，督脉瘀滞
西医诊断
- 诊断: 强直性脊柱炎，隐匿型缓慢发展