医案整理
基本信息
- 患者姓名: 胡某
- 性别: 女
- 年龄: 55岁
- 就诊日期: 2014年3月9日
- 主诉: 口干多饮时作3年，加重伴血糖升高1周
临床表现
- 伴随症状: 纳呆，泛酸，口黏口苦，倦怠乏力，眠可，二便调
- 舌象: 舌红、苔黄腻
- 脉象: 脉滑数
- 实验室检查: 随机血糖13.1mmol/L
既往史
- 治疗情况: 皮下注射精蛋白重组人胰岛素早14IU、晚10IU，配合口服二甲双胍肠溶片等治疗，血糖控制在8mmol/L左右
- 近期变化: 1周前因饮食不慎血糖升高，自测血糖波动在10～12mmol/L，且胃脘胀满不适，恶心泛酸
辨证分析
- 辨证: 脾胃虚弱兼湿热互结
- 治疗原则: 清热化湿，健脾和胃