医案整理

基本信息

• 患者姓名：陈某某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 职业：工人
• 住址：乐山市
• 初诊日期：1995年2月9日

主诉

皮肤、巩膜黄染，小便黄2个月。

现病史

• 发病时间：2个月前
• 发病诱因：受凉
• 主要症状：发热、畏寒、胸闷，自服安必仙、感冒通后，病情加重，出现皮肤、巩膜发黄，小便黄如浓茶，伴呕吐、厌油、食欲下降。
• 就诊情况：
  • 1994年12月8日到乐山某医院住院，诊断为“急性黄疸型肝炎”，治疗2周病情无缓解。
  • 1994年12月20日转至乐山市某医院住院，入院初诊为“急性黄疸型肝炎（病毒性？）”，经肝炎病毒标志物检测、B超等检查，改诊为“淤胆型肝炎”。治疗4周后，黄疸加深，纳差，胃脘痞满，病情无明显好转，自动出院。
  • 1995年1月29日到某武警医院做B超检查，诊断为“毛细胆管炎型肝炎”，服中药治疗10日，黄疸仍未减轻。
  • 1995年2月9日来我院就诊，以“淤胆型肝炎”收入肝病专科住院，予能量合剂等治疗，同时请余会诊。

现在症

• 脘腹胀满
• 恶心欲呕
• 食欲不振
• 皮肤瘙痒
• 小便黄如浓茶
• 大便干燥、色浅黄、2~3日1次
• 精神较差
• 皮肤和巩膜中度黄染如橘色
• 无肝掌及蜘蛛痣
• 肝脏于剑突下5cm可触及、质软
• 脾脏未扪及
• 舌质红，苔薄黄而腻
• 脉弦细

辅助检查

• 肝功能：
  • TBIL 147.3μmol/L
  • DBIL 89.3μmol/L
  • TP 66.9g/L
  • ALB 39.0g/L
  • A/G 1.4
  • ALT 55U/L
  • ALP 9U/L
• 肝炎病毒血清标志物：
  • HBsAg(-)
  • HBeAg(-)
  • 抗HBe(-)
  • 抗HBc(-)
  • 抗HAV-IgM(-)
  • 抗HCV(-)
• B超：肝内回声改变

西医诊断

淤胆型肝炎

中医诊断

黄疸

辨证

湿热蕴结

治疗方案