病历摘要

基本信息

  • 患者性别:男
  • 患者年龄:28岁
  • 初诊日期:2017年11月23日

主诉

头项部不自主左侧倾斜伴抽动3个月。

病史

  • 起病时间:3个月前
  • 诱因:无明显诱因
  • 主要症状:头项部不自主向左后方倾斜、抽动等多种异常姿势混合,颈部肌肉紧张
  • 加重因素:劳累、情绪紧张
  • 缓解因素:睡眠时消失
  • 伴随症状:无颈部疼痛,无头晕,无上肢麻木
  • 既往治疗:曾至浙江大学医学院附属第二医院就诊,诊断为“原发性颈部肌张力障碍”,予加巴喷丁、甲钴胺等口服,未见明显好转

刻下症

  • 头部症状:头部不随意向左侧旋转且固定
  • 颈部症状:左侧颈部肌肉僵硬酸痛,以左侧胸锁乳突肌起止点处为甚
  • 情绪影响:劳累、情绪紧张症状加重
  • 睡眠情况:睡眠时消失
  • 其他症状:无头晕头痛,无恶心呕吐
  • 饮食情况:纳可
  • 二便情况:二便可
  • 舌象:舌红、苔薄白
  • 脉象:脉弦细

既往史

  • 既往体健,无家族史

专科检查

  • 内科检查:正常
  • 肌肉情况:无萎缩
  • 颈部活动:向左侧屈曲
  • 肌张力:左侧胸锁乳突肌、斜方肌肌张力高
  • 压痛点:左侧胸锁乳突肌起点处压痛明显
  • 特殊检查:脊柱间接叩击试验(-),臂丛神经牵拉试验(-)
  • 影像学检查:颈椎正侧张口位X线片、颅脑MRI:无明显异常;颈椎MR:颈4/5、颈5/6椎间盘轻度膨出
  • 电生理检查:肌电图:左侧胸锁乳突肌痉挛
  • 血管检查:颈动脉多普勒:椎-基底动脉供血不足

中医诊断

  • 诊断:痉证
  • 辨证:气滞血瘀型

西医诊断

  • 诊断:痉挛性斜颈

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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