病历摘要
基本信息
- 患者性别:男
- 患者年龄:28岁
- 初诊日期:2017年11月23日
主诉
头项部不自主左侧倾斜伴抽动3个月。
病史
- 起病时间:3个月前
- 诱因:无明显诱因
- 主要症状:头项部不自主向左后方倾斜、抽动等多种异常姿势混合,颈部肌肉紧张
- 加重因素:劳累、情绪紧张
- 缓解因素:睡眠时消失
- 伴随症状:无颈部疼痛,无头晕,无上肢麻木
- 既往治疗:曾至浙江大学医学院附属第二医院就诊,诊断为“原发性颈部肌张力障碍”,予加巴喷丁、甲钴胺等口服,未见明显好转
刻下症
- 头部症状:头部不随意向左侧旋转且固定
- 颈部症状:左侧颈部肌肉僵硬酸痛,以左侧胸锁乳突肌起止点处为甚
- 情绪影响:劳累、情绪紧张症状加重
- 睡眠情况:睡眠时消失
- 其他症状:无头晕头痛,无恶心呕吐
- 饮食情况:纳可
- 二便情况:二便可
- 舌象:舌红、苔薄白
- 脉象:脉弦细
既往史
- 既往体健,无家族史
专科检查
- 内科检查:正常
- 肌肉情况:无萎缩
- 颈部活动:向左侧屈曲
- 肌张力:左侧胸锁乳突肌、斜方肌肌张力高
- 压痛点:左侧胸锁乳突肌起点处压痛明显
- 特殊检查:脊柱间接叩击试验(-),臂丛神经牵拉试验(-)
- 影像学检查:颈椎正侧张口位X线片、颅脑MRI:无明显异常;颈椎MR:颈4/5、颈5/6椎间盘轻度膨出
- 电生理检查:肌电图:左侧胸锁乳突肌痉挛
- 血管检查:颈动脉多普勒:椎-基底动脉供血不足
中医诊断
- 诊断:痉证
- 辨证:气滞血瘀型
西医诊断
- 诊断:痉挛性斜颈