赵某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 63岁
- 主诉: 间断寒颤、高热3年余,伴口苦、腹泻
病史
- 既往史:
- 糖尿病15年
- 结肠癌术后5年,今复查结肠镜:结肠癌术后横结肠息肉(全摘),结肠管状腺瘤
症状
-
发作时症状:
- 寒颤、高热
- 蒙被汗出,发热自行消退
- 右胁下不适
- 口苦心烦
- 口渴不欲饮
- 腹胀便溏
-
平素症状:
- 喜热食
体征
-
望诊:
- 面部红斑
- 白睛微黄
- 肝掌
-
切诊:
- 舌红、苔白
- 脉沉弦而缓
实验室检查
-
血清抗体:
- 抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)阳性
- 抗肝肾微粒体抗体(LKM)弱阳性
-
肝功能:
- AFP: 24.88ng/ml (20～200ng/ml, 动态观察)
- 总胆红素: 36.4μmol/L
- 直接胆红素: 14.9μmol/L
- 间接胆红素: 21.5μmol/L
- 碱性磷酸酶: 184.6u/L
- 谷氨酰转肽酶: 143.6u/L
- 谷草、谷丙转氨酶及白、球蛋白正常
-
血常规:
- WBC: 3.5×10⁹/L
- PLT: 78×10⁹/L
-
血糖:
- FBS: 7.1mmol/L
- HbAlc: 4.528%
-
B超:
- 肝实质弥漫性损伤
- 胆总管上段稍扩张(胆总管内径约0.9cm)
中医诊断
- 中医诊断: 黄疸(肝热脾寒证)
西医诊断
- 西医诊断: 自身免疫性肝炎