中医医案
患者信息
- 姓名：任某某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 籍贯：河北定州市
- 首诊日期：2017年7月22日
现病史
- 家属代诉：患者神志不清，狂躁不眠1个月，加重10天。
- 起病情况：2017年3月因感冒发烧起病，出现咽喉疼痛，头痛剧烈，胡言乱语，躁动不安，自述听到奇怪的声音。
- 诊断：河北医科大学第二附属医院诊断为“免疫性脑炎”。
- 治疗情况：住院治疗3个月，因呼吸障碍换气过度而行气管切开术，ICU抢救1月有余，给予支持及对症治疗，但神志症状无明显缓解，后患者自行出院。
- 刻下症状：
- 体型瘦削，形销骨立，肌肉紧张
- 神志不清，双目圆睁，双腿蹬踹
- 梭空理线，循衣摸床，自言自语，语速快，言语不着边际
- 晚上大声说话，彻夜不眠不休，白天有时睡觉，有时狂躁
- 饮食毫无规律，基本不能自己进食
- 大便燥结，2～3日一次
- 舌质红绛，舌边尖红甚，舌苔干燥，根部黄腻，积粉
- 脉象洪大而数，躁动不安
既往史
- 既往体质：较弱，易患感冒
辨证
- 初诊：痰热互结，蒙闭心窍，引动肝风
- 二诊：余热未清，气阴两虚
- 三诊：气阴两虚