周×× 医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：62岁
• 职业：退休工人
• 就诊时间：1980年4月

初诊情况

1. 主诉

患者于1980年4月突然出现欲言而不能语，视物心中了了，饮食、活动如常。

2. 体征

• 血压：180/100毫米汞柱
• 眼底动脉硬化Ⅱ°
• 舌质偏暗，舌伸不过齿、颤抖
• 苔薄白
• 脉弦涩

3. 诊断

• 小中风
• 高血压病
• 命名性失语

4. 治疗经过

• 服用镇肝熄风汤
• 服用礞石滚痰丸
• 服用血府逐瘀汤
• 加用南沙参、元参、菖蒲、远志、天南星、青龙齿、石决明等药物
• 治疗11个月从未间断

5. 病情变化

• 舌强语蹇无好转
• 记忆力明显减退
• 很熟练的太极拳都忘记
• 双手麻木颤抖，逐步加重
• 舌晦暗，苔薄白
• 脉弦涩

复诊情况

1. 诊断

证属肝阳上亢，肝风内动，瘀阻络脉

2. 治疗方案

• 通窍活血汤加减
• 药物组成：赤芍15克，川芎9克，桃仁9克，红花9克，老葱三根，鲜生姜三片，红枣十个，全蝎3克，羚羊角粉0.3克，何首乌30克，生地10克，冲服冰片0.1克
• 剂量：42剂

3. 疗效

• 语言逐步恢复
• 记忆力较前大有改善
• 双手麻木颤抖以及舌颤抖均已消失
• 舌伸过齿

后续治疗

• 加用黄芪60克，地龙15克
• 剂量：21剂

5. 疗效

• 记忆力渐渐恢复
• 双手麻木颤抖以及舌颤抖均已消失
• 一年余随访均见正常

按语

• 患者初诊时症状较为复杂，经过长时间的治疗未见明显好转，反而病情加重。复诊时调整了治疗方案，采用通窍活血汤加减，最终取得了较好的疗效。