郑某医案
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2015年3月23日
主诉
双侧肢体无力伴汗出5个月余。
病史
1. 现病史
- 发病时间：2014年10月某天夜间
- 发病诱因：生气着急
- 发病症状：次日受风后突发右侧肢体活动不灵活，言语不利，口角下垂，闭目露睛
- 治疗情况：当地医院治疗27d后，肢体活动无力伴汗出等症状无缓解
2. 既往史
- 糖尿病史：23年，注射胰岛素诺和锐，早、中、晚各16IU，空腹血糖8～9mmol/L，餐后未检测
体征
- 神清，精神可
- 语声低微
- 双侧肢体无力：右侧肢体可抬离床面45°，左侧肢体可抬离床面90°
- 肩关节外展内收均受限
- 多汗，汗液可湿透内衣
- 右嘴角低垂
- 易烦躁
- 不能久卧
- 纳少，寐欠安
- 大便4～7日一行
- 舌暗红，脉弦
辅助检查
- 颅脑CT：左侧腔隙性梗死
- 双侧巴宾斯基征：(－)
- 腱反射：(＋)
- 右上肢肌力：3级
- 右下肢肌力：3级
- 左上肢肌力：3级
- 左下肢肌力：3级
- 神经功能缺损评分(NIHSS)：8分
- Barthel指数(BI)：50分