医案整理
基本信息
- 患者姓名：武某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 初诊日期：2010年10月27日
主诉与现病史
- 主诉：甲状腺功能异常1年，血糖升高18年。
- 现病史：
- 2007年因胰岛素治疗血糖控制不佳。
- 2007年因甲状腺肿大、疼痛做病理切片，诊断为恶性病变，行左叶切除术。
- 术后2年出现甲状腺功能低下，伴甲状腺球蛋白抗体升高，抗过氧化物酶抗体升高。
刻下症
- 症状：
- 甲状腺轻Ⅱ°肿大，轻度压痛
- 口咽干
- 手足麻木
- 纳眠可，二便调
- 舌脉：
- 舌红，舌苔微腻
- 脉沉略弦
既往史
- 甲状腺癌术后3年
- 脂肪肝病史5年
用药情况
- 现用药：
- 诺和灵30R，早20U，晚15U
- 格华止500mg，日1次
- 拜糖平2片，日1次
- 优甲乐2片，日1次
- 雷尼替丁3片，日2次
生化检查
- FBG：10mmol/L
- 2hPG：11～12mmol/L
- HbA1c：9.5%
- ALT：41.4U/L
- AST：32U/L
- 甲状腺功能：
- FT3：1.64pg/mL（1.7—3.7）
- FT4：0.66ng/dL（0.7～1.48）
- TSH：58.44uIU/mL（0.35～4.94）
- 抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）：113.21U/mL（0～4.1）
- 抗过氧化物酶抗体（aTPO）：>1300IU/mL（0～5.6）
- 甲状腺B超：
- 左残余甲状腺弥漫性病变
- 左残余甲状腺下方多发结节，最大0.7×0.4cm
辨证
- 辨证：少阳郁热