陈某医案

基本信息

• 患者姓名: 陈某
• 性别: 男
• 年龄: 5岁
• 初诊日期: 2016年4月11日

初诊情况

1. 主诉

患儿一天前无明显诱因出现发热，体温38.8℃，身微汗出，口渴欲饮。

2. 既往治疗

家长给予退烧药后汗出热退，夜间体温又升高到39℃，给予物理降温，未再服退烧药。

3. 刻诊症状

• 发热重，微恶寒
• 咽痛流涎，偶咳
• 食欲差，精神一般
• 头痛
• 小便短赤

4. 体征

• 查体: 咽红，扁桃体红肿Ⅱ度肿大，双侧少许脓性分泌物
• 右侧颈部有一蚕豆大浅表淋巴结肿大，无触痛
• 心肺(-)，颈无抵抗，肝脾未触及

5. 辅助检查

• 白细胞计数: 9.2×109/L
• 中性粒细胞: 0.63
• C反应蛋白: 104mg/L

6. 舌象与脉象

• 舌红苔薄黄
• 脉滑数

7. 辨病与辨证

• 辨病: 急性化脓性扁桃体炎
• 辨证: 乳蛾肺热郁滞，热毒壅咽型

8. 处方

• 生大黄(后下) 7g
• 僵蚕、蝉衣、姜黄、生栀子各 6g
• 薄荷(后下) 3g
• 连翘 12g
• 淡豆豉 9g

9. 用法

• 水煎300mL，每隔3小时服1次，夜1服，昼夜服，日1剂

二诊情况

1. 服药后反应

• 服药后当日大便1次，初硬后稀
• 全身微汗出，体温有所降低，但体温仍波动，夜间最高体温38.2℃

2. 刻诊症状

• 患儿体温38.2℃
• 无恶寒
• 咽痛
• 食欲一般，精神尚可
• 稀便日1次
• 扁桃体仍有少许脓性分泌物，未增多

3. 体征与辅助检查

• 舌红苔薄黄
• 脉滑数

4. 处方

• 生大黄(后下)、僵蚕、生栀子各 6g
• 蝉衣、姜黄、薄荷(后下) 3g
• 天花粉 15g
• 淡豆豉、连翘、玄参各 9g

5. 用法

• 4剂

三诊情况

1. 服药后反应

• 体温37.2℃
• 余症均解

2. 辅助检查

• 白细胞计数: 4.2×109/L
• 中性粒细胞: 0.50
• C反应蛋白: 15.7mg/L

3. 舌象与脉象

• 舌红苔无
• 脉细有数象

4. 处方

• 北沙参、生地、丹皮、知母各 6g
• 麦冬、玄参各 9g
• 栀子 3g
• 芦根 15g

5. 用法

• 7剂

6. 嘱咐

• 合理饮食
• 积极参加户外锻炼
• 预防感染

按语

• 本病例为急性化脓性扁桃体炎，治疗过程中根据病情变化调整方药，最终病情好转，症状缓解。