中医医案

患者信息

• 性别：男性
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2014年9月9日

主诉

双下肢反复水肿5年，加重1个月。

现病史

• 既往史：2型糖尿病病史10余年，现口服阿卡波糖片、皮下注射诺和灵30R控制血糖。
• 手术史：2011年11月于首都医科大学安贞医院行左颈人工血管成形术，2012年2月于中日友好医院行右颈动脉剥脱术，左肾动脉支架3年。
• 症状：
  • 喘憋、气促，不能平卧，夜间时有憋醒。
  • 周身重度水肿，以双下肢水肿为甚。
  • 严重口干，多饮。
  • 全身怕热。
  • 腹部胀满发硬。
  • 纳眠差，尿少，大便偏干，平素2~3日1次，严重时大便成羊粪球状。
  • 夜尿5~6次，小便淋漓不尽。

体征

• 面色：黑略红。
• 口唇：紫绀。
• 体形：偏胖。
• 腹部：膨隆。
• 舌象：淡暗，根部苔黄浊。
• 脉象：沉紧。

辅助检查

• 肌酐：128μmol/L。
• 尿素氮：6.5mmol/L。

中医诊断

• 诊断：水肿，气血亏虚、饮热互结、肺胃津伤证。
• 西医诊断：
  1. 慢性肾衰竭（CKD3期）糖尿病肾脏病。
  2. 2型糖尿病。
  3. 左颈人工血管成形术后，右颈动脉剥脱术后。
  4. 左肾动脉支架术后。

治疗方案