张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：36岁
• 诊断：2型糖尿病，糖尿病肾损害

初诊信息

1. 临床表现

• 面色光白
• 眼睑、下肢浮肿
• 疲乏
• 腰酸
• 畏寒
• 语声慢微
• 无明显口渴
• 多饮多尿
• 尿蛋白++（++）

2. 舌脉象

• 舌质淡胖、苔薄白
• 脉细

3. 辨证

• 辨为肾阳不足证

4. 治疗方案

• 治以补肾温阳
• 处方：
  • 附子 30g（先煎2小时）
  • 山药 30g
  • 白茅根 30g
  • 桂枝 10g
  • 山茱萸 10g
  • 炒白术 12g
  • 茯苓 12g
  • 仙茅 12g
  • 杜仲 20g
  • 黄芪 40g
  • 菟丝子 15g
  • 鹿衔草 15g
  • 炙甘草 8g
  • 丹皮 6g

复诊信息

1. 复诊时间

• 药后3周复诊

2. 临床表现

• 面色同前
• 浮肿消退
• 腰酸减轻
• 尿蛋白+（+）

3. 治疗方案

• 继续补肾温阳
• 处方：
  • 附子 30g
  • 山药 30g
  • 落得打 30g
  • 干姜 7g
  • 三七 7g
  • 炙黄芪 40g
  • 山茱萸 10g
  • 菟丝子 15g
  • 补骨脂 12g
  • 炒白术 12g
  • 炒熟地 12g
  • 杜仲 20g

后续复诊

1. 复诊时间

• 服药1月后复诊

2. 临床表现

• 眼睑、下肢无浮肿
• 精神较前好转
• 劳累后有腰酸
• 尿蛋白±（±）
• 病情稳定

按语

• 患者为2型糖尿病合并糖尿病肾损害，初诊时以肾阳不足为主，故采用补肾温阳的治疗方法。经过3周的治疗，浮肿消退，腰酸减轻，尿蛋白减少，病情有所好转。继续采用补肾温阳的方案，调整药物组成，以巩固疗效。