水毒证（慢性肾功能衰竭）案

一诊

患者信息

• 姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：73岁
• 就诊日期：2011年6月21日
• 主诉：间断乏力6年，加重1周

既往史

• 6年前无明显诱因出现乏力，就诊于某医院，肾功示血肌酐363.7μmol/L, 诊断为慢性肾功能衰竭，给予对症治疗，好转出院。此后症状反复发作，医师多次建议其行血液透析治疗，患者均拒绝。患者口服中药汤剂治疗，监测肾功，血肌酐均控制在380~450μmol/L。1周前，乏力加重。

现病史

• 乏力，时有头晕，畏寒肢冷，腰酸痛，口澹无味，眠差，白天小便尚可，夜尿频，34次/夜，大便正常，日行12次。
• 舌澹隐青，苔薄白微腻，脉沉弦。
• 慢性病容，贫血貌，眼睑及双下肢无浮肿，口唇略发绀。

辅助检查

• 血常规：红细胞2.48×102L, 血红蛋白82g/L, 红细胞压积25.8%，红细胞平均体积104fL, 平均血红蛋白浓度318g/L, 红细胞分布宽度SD50.2%。
• 尿常规未见明显异常。
• 血生化示：尿素氮18.8mmol/L, 肌酐549μmol/L, 二氧化碳结合力17.3mmol/L, 钾5.6mmol/L, 氯114mmol/L, 钙2.01mmol/L。
• 尿蛋白五项示：尿α1微球蛋白14.64mg/L, 尿β2微球蛋白4.58mg/L。
• 泌尿系统彩超示：右肾大小6.7cm×3.2cm, 左肾大小8.0cm×3.3cm, 皮质变薄，皮髓质界限不清晰，双肾集合系统杂乱。

中医诊断

• 中医诊断：水毒证（脾肾阳虚夹瘀，浊毒内蕴）
• 西医诊断：慢性肾功能衰竭(肾功能衰竭期)

治疗方案