医案整理

王某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：王某
  • 性别：女
  • 年龄：45岁
  • 职业：教师
  • 初诊日期：1999年11月15日

• 主诉：

  • 头昏头胀、颈僵、左手指麻木，持续5月余

• 病史：

  • 连续伏案工作多日，颈部X线片示第6颈椎退行性变，确诊为颈椎病

• 现症：

  • 头昏重沉闷，无视物旋转及明显头痛
  • 颈肩僵硬不适，伴左手麻木
  • 纳可，苔薄腻，脉细涩

• 辨证：

  • 肝风内动，痰瘀阻络

治疗方案