申某医案
基本信息
- 患者姓名: 申某
- 性别: 男
- 年龄: 75岁
- 入院日期: 2015年11月21日
主诉
患者自述40天前无明显诱因出现右膝关节疼痛，以红、肿、热、痛为主，呈持续性发作。不伴其他关节疼痛，无畏寒、发热、全身疼痛等症状。
病史
- 既往史: 患者自觉是痛风发作，自行服用痛风类药物(具体药名及剂量不详)，服药3天后好转;后病情反复发作。
- 治疗史: 到当地县医院治疗，给予盐酸吗啡缓释片、塞来昔布(剂量不详)。服药后疼痛有所好转，但局部红肿、发热仍然存在。
- 就诊情况: 先后到骨科三甲医院和某三甲综合医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”住院给予L4～5椎间盘射频治疗(具体不详)，症状仍无明显好转。
- 症状加重: 继而出现右膝关节疼痛更甚，不能屈伸、下蹲活动困难，右踝关节、右足背红肿热痛。
诊断
- 西医诊断: 右膝踝骨关节炎伴感染、右足蜂窝组织炎、痛风性关节炎、糖尿病
- 中医诊断: 痹
专科检查
- 右膝关节: 肿大变形、局部皮肤红肿热，散在压痛，屈伸活动受限，浮膑试验(+)，半月板挤压、研磨试验活动受限无法完成。
- 左膝关节: 局部轻压痛，活动尚可，局部皮肤温度较高、肿胀、压痛。
- 左踝关节: 趾屈背伸受限。
- 双下肢: 感觉正常、肌力2级，未引出明显病理反射。
辅助检查
- CT平扫: 右膝关节退行性改变、前后交叉韧带、内外侧前韧带走行性钙化，关节腔内中等量积液。
- 心电图: 窦性心动过速。
- 生化检查:
- 白蛋白: 34.3g/L
- ALP: 178.8U/L
- ALT: 75IU/L
- TBA: 30.7um/L
- 空腹血糖: 12.6mmol/L
- 血沉: 132.00mm/h
- 超敏C反应蛋白: 152.46mg/L
- 血常规:
- 红细胞: 2.79×10.12/L
- 血红蛋白: 99g/L
- 白细胞: 5.86×10.9/L
- 中性粒细胞: 79.8%
望闻问切
- 脉象: 沉细
- 舌象: 舌质暗红、苔白