杨某医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 55岁
- 初诊日期: 2003年9月3日
主诉与病史
- 主诉: 头晕、耳鸣、乏力3月
- 病史: 患者同年6月因胸闷、心悸1年余,诊为冠心病,后行心脏冠脉内支架置放术,术后胸闷、心悸消失。后出现头晕、耳鸣、乏力,伴纳差,耳鸣以半夜为甚,耳响如蝉鸣,不能平卧,十分痛苦。曾在多间医院诊治,予以西比灵胶囊、安定、谷维素口服;中药以血塞通胶囊合六味地黄丸,口服;配合针灸治疗,症状好转但未根治。
诊查情况
- 形体: 消瘦
- 神疲乏力: 乏力
- 纳差: 食欲不佳
- 嗳气: 嗳气
- 心烦: 心烦
- 神情抑郁: 神情抑郁
- 小便: 短赤
- 大便: 干结
- 舌象: 舌红、苔薄黄
- 脉象: 脉弦数
诊断与辨证
- 诊断: 头晕、耳鸣、乏力
- 辨证: 证属气虚痰瘀,上扰清窍