邓铁涛医案一
首诊：2001年5月8日
患者信息
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 主诉：反复胸闷10余年，加重1个月
- 病史：
- 1989年诊断为“先天性心脏病，二叶型主动脉瓣，轻度主动脉瓣狭窄”
- 1994年心脏彩超示轻度主动脉瓣狭窄(AS)、轻度主动脉瓣关闭不全(AI)
- 1998年心脏彩超示：AS(中度)、AI(轻度)
- 1个月前胸闷有所加重，伴有胸痛，多于夜间休息及体力活动时发作
入院时见
- 神清，精神略差
- 胸闷痛，于夜间休息时发作，数分钟可缓解
- 偶咳，痰黄白，量中等
- 无气促，无足肿
- 纳可，眠差
- 既往：10余年吸烟史，约半包/日，10年前戒烟
- 体格检查：
- T36.9℃，P68次/min, R20 次/min, BP 133/63mmHg
- 唇发绀，颈静脉无怒张
- 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
- 心界向左下扩大，心尖搏动应手，HR68次/min, 律齐，心尖部、主动脉瓣听诊区SM3/6级粗糙吹风样杂音
- 肝脾未触及肿大，双下肢无水肿
- 舌象：澹黯，苔薄白
- 脉象：细
- 辅助检查：心脏彩超示二叶主动脉瓣，AS(重度)，AI(轻度)
诊断
- 先天性心脏病，二叶主动脉瓣，AS(重度)，AI(轻度)，心功能代偿期