余某 中风医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2014年10月8日
主诉与病史
- 主诉：2014年9月22日在外打工时，因服感冒药，次日现呕吐、抽筋、头昏。
- 就诊经过：
- 2014年9月22日：在外打工时服感冒药后出现呕吐、抽筋、头昏。
- 2014年9月23日：急送当地三甲医院，CT检查诊断为“脑梗死”。
- 2014年9月28日：转入老家某三甲医院住院10天，病情不减反增。
- 2014年10月8日：经人推荐，特出院前来邀笔者诊治。
体征与检查
- 体征：
- BP：140/100mmHg
- P：76次/分
- R：16次/分
- 症状：
- 左侧头面部麻木
- 耳聋
- 右眼难睁，畏光
- 头卧稍舒，抬则天旋地转
- 口干，食可
- 大便3～4天一次，干如羊屎
- 舌象：舌红，苔白腻
- 脉象：脉沉弦数
西医诊断
- 诊断：脑梗死、肾结石、神经性耳聋
中医诊断
- 诊断：中风
- 证型：热毒上扰，气虚血瘀，脉络受阻