王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：15岁
- 职业：学生
- 入院日期：1984年3月21日
主诉
颜面及四肢浮肿再发1月余。
既往史
1983年6月曾以急性肾炎在解放军某医院、本市某医院住院治疗3个月，好转出院。出院后间断用强的松、消炎痛等药巩固。
现病史
近1月来水肿再发，入院时颜面及双下肢水肿，食纳差，口不渴，大便正常，小便黄少，无寒热。舌质红苔薄白，脉浮滑。
体征
- 体温：35.8℃
- 血压：100/70毫米汞柱
- 神志：清
- 精神：可
- 咽：红
- 扁桃体：左侧Ⅰ°肿大
- 颈：软
- 两肺：呼吸音清，无干湿鸣
- 心音：有力，律齐
- 心率：88次／分
- 腹：软，肝脾未触及，叩诊无移动性浊音
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：凹陷性水肿(++)
- 病理反射：未引出
辅助检查
- 尿常规：淡黄，蛋白(++++)，颗粒管型少许
- 血常规：Hb14.5g%，WBC16500/mm³，N75%，L25%
- X拍片：两下肺炎，渗出性胸膜炎
- 肾功：二氧化碳结合力42.6体积%，尿素氮11.6mg%
入院诊断
水肿（慢性肾炎肾病型）