医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 27岁
- 初诊日期: 2017年1月25日
病史
- 主诉: 黏液脓血便间作5年余
- 既往史:
- 2015年11月25日当地人民医院肠镜: 距肛门12cm黏膜充血糜烂
- 2016年8月3日复查肠镜: 溃疡性结肠炎(UC)，远端回肠黏膜多发不规则溃疡，结肠多发息肉
- 病理: 黏膜中重度炎症
现病史
- 目前症状:
- 大便日行1～2次，夹有黏液脓血
- 无腹痛腹胀，肠鸣
- 食欲尚振，夜寐安
体征
- 舌象: 舌质红，有裂纹，边有齿印，苔薄白
- 脉象: 脉细滑
诊断
- 西医诊断: 溃疡性结肠炎(慢性复发型，广泛结肠型，中度，活动期)
- 中医诊断: 久痢(大肠湿热证)