郝某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：43岁
• 职业：农民
• 住院号：46892
• 入院日期：1988年1月5日
• 主要症状：发烧、腹膨满

病史

• 8个月前：双下肢浮肿
• 1987年12月26日：因宫颈平滑肌瘤，在我院妇科行子宫全切除术
  • 术中见腹腔内有少量淡黄色腹水
  • 术后出现血尿、腹胀，体温39~40°C
  • 尿检：红细胞2030、白细胞510，血小板7.4万/mm³，白细胞12300，中性75%
  • 给予抗感染治疗后，体温恢复正常
• 1988年1月3日：体温再次升高至38°C，腹胀逐渐加重，腹部胀急难忍，出现移动性浊音
• 1988年1月5日：B超提示肝硬化、腹水、脾大
• 家族史：其弟因患肝硬化腹水死亡

体征

• 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压均正常
• 面容：急性重病容
• 皮肤：巩膜无黄染，颜面毛细血管扩张明显，未见肝掌及蜘蛛痣
• 肺部：左上肺可闻干湿罗音，左下肺干罗音
• 腹部：腹膨隆高凸欠软，腹壁静脉显露，肝脾触诊不满意，腹移动性浊音(+)，无压痛及反跳痛
• 双下肢：可见凹性浮肿(++)
• 其他：双肾区无叩痛

诊断

• 中医：鼓胀，水肿，淋证
• 西医：肝硬化腹水，子宫全切术后，左肺炎症，尿路感染

体查

• 体温：正常
• 脉搏：正常
• 呼吸：正常
• 血压：正常
• 面容：急性重病容
• 皮肤：巩膜无黄染，颜面毛细血管扩张明显，未见肝掌及蜘蛛痣
• 肺部：左上肺可闻干湿罗音，左下肺干罗音
• 腹部：腹膨隆高凸欠软，腹壁静脉显露，肝脾触诊不满意，腹移动性浊音(+)，无压痛及反跳痛
• 双下肢：可见凹性浮肿(++)
• 双肾区：无叩痛

病情描述

• 腹胀满难忍，腹部膨隆，腹内有灼热感
• 便溏，尿频数疼痛，量少色质红
• 口干不欲饮，纳差
• 舌象：红绛，舌中干裂，苔花剥
• 脉象：弦数

家族史

• 其弟：因患肝硬化腹水死亡

治疗方案