陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：银行职员
初诊信息
1. 主诉
脘胁胀满，下肢浮肿2周。
2. 病史
- 长期饮酒，每日2～4餐，每餐饮高度白酒半斤。
- 1年前曾因酒精性肝炎住院治疗，好转后又饮酒如故。
- 半月前出现脘腹胀满，连及右胁，神疲乏力，下肢浮肿，不思饮酒，逐渐加重。
3. 体征
- 面部及前胸多红丝赤缕，肝掌明显。
- 目睛黄染。
- 脘腹胀满，连及右胁。
- 神疲困倦，下肢浮肿明显。
- 形体肥胖，动则多汗气急。
- 头昏重胀，口苦而粘，纳谷不香。
- 大便粘溏，小便短赤。
4. 辅助检查
- 腹部B超：肝硬化，门脉增宽，脾肿大。
- 血生化检测：
- 总胆红素(TBIL)：49.8μmol/L
- 直接胆红素(DBIL)：21.2μmol/L
- 丙氨酸氨基转移酶(ALT)：197U/L
- 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：165U/L
- 谷氨酰转移酶(GGT)：526U/L
- 总蛋白(TP)：68.6g/L
- 白蛋白(ALB)：32.7g/L
- 肝纤维化指标：
- 透明质酸(HA)：427μg/L
- 层粘蛋白(LN)：164μg/9L
- ⅡI型前胶原(PCⅡI)：59μg/L
- Ⅳ型胶原(Ⅳ-CoL)：327μg/L
- 血常规：
- 白细胞(WBC)：3.52×10/L
- 血红蛋白(HGB)：86g/L
- 血小板计数(PLT)：62×109/L
5. 西医诊断
酒精性肝硬化
6. 中医诊断
酒癖