胡某医案
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2014年3月16日
初诊情况
1. 主诉
- 发热欠适
- 咳逆咳痰，色白黏稠不易咳出
- 胸前剑突部位胀闷不舒
- 需张口睡觉
- 口中易干
2. 体征
- 脉微细数
- 舌淡红，苔薄白
3. 辨证
- 肺失宣降，痰湿内阻证
4. 治法
- 宣肃肺气，化痰除痹
5. 处方
- 南沙参、北沙参各30g
- 茯苓各30g
- 桔梗、法半夏、紫菀、陈皮各10g
- 生薏苡仁40g
- 炙桑白皮、冬凌草、蚤休各20g
- 南葶苈子、佛耳草、瓜蒌壳、大贝齿、夏枯草各12g
- 白花蛇舌草、生白术各15g
6. 用药说明
- 7剂，水煎服
- 每日1剂，早晚分服
- 嘱患者饮食清淡，作息规律
复诊情况
1. 复诊日期
- 2014年4月26日
2. 病情变化
- 前以宣肃肺气、化痰除痹之法入治，症状渐趋好转
- 停药逾3个月，自觉无明显不适
- 咳逆仅偶见
- 胸痛已消失
- 睡眠饮食正常
- 体质量略增
- 口中微干
3. 脉象
- 脉细微弦
- 舌淡红苔薄
4. 治法调整
- 守既效之法以固其效
- 养阴润肺，宣肃气机，兼以除痹
5. 处方调整
- 南沙参、北沙参各30g
- 生薏苡仁、茯苓各30g
- 蚤休、冬凌草、清炙枇杷叶各20g
- 炒白术、炙僵蚕、山慈菇各15g
- 佛耳草、瓜蒌壳、法半夏、半枝莲、前胡各12g
- 陈皮10g
6. 用药说明
- 续服15剂
按语
- 原文引用：《素问·举痛论》曰：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”，又“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。
- 分析：
- 本案患者年事较高，不宜手术
- 且年老阴痿而气大衰，复因受凉劳累，新感引动伏毒，正气耗散
- 又因腠理闭塞，气机内郁，正邪相争，故出现发热
- 营卫之气不行，血液凝涩，津液停聚成痰，故咳逆咳痰
- 痰阻气滞津停，津液不能上承于口，故口干