医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2015年7月8日
主诉与病史
- 主诉：近半月以来，腹部胀满膨隆，皮肤绷紧如鼓，难于行动，肢体消瘦，双下肢浮肿，且近两日加重。
- 伴随症状：口苦，纳少，寐差，情志不顺。
- 既往史：患者平素性格急躁，时时欲怒。
体征与检查
- 望诊：身黄如橘子色。
- 舌诊：舌暗红。
- 脉诊：脉弦滑，尺脉沉。
- 实验室检查：
- 谷丙转氨酶：82U/L
- 谷草转氨酶：114U/L
- 碱性磷酸酶：196U/L
- 谷氨酰转肽酶：178U/L
- 总胆红素：21.5μmol/L
- 直接胆红素：10.8μmol/L
- 腺苷脱氨酶：20U/L
- 总胆汁酸：33.7μmol/L
诊断
- 西医诊断：肝硬化腹水
- 中医诊断：臌胀
辨证
- 辨证：肝郁克脾，湿热互结，气滞血瘀