中医医案
基本信息
- 患者姓名: 李九妮
- 性别: 女
- 年龄: 75岁
- 首次就诊日期: 1983年5月30日
主诉
患者四年前因脑血栓形成，左侧肢体瘫痪，经余用中药治疗，生活基本自理，但常有头晕、耳鸣，血压不稳定，需用降压药维持。
现病史
1983年5月30日，患者血压升高达230/120一130毫米汞柱，右侧肢体阵发性抽搐，左侧肢体再次瘫痪。急诊室以“脑血管痉挛”收入内科住院。治疗三天，血压基本稳定在110/70毫米汞柱，右侧肢体仍为阵发性抽搐。
体征
- 神志: 清
- 右侧肢体: 抽搐
- 左侧肢体: 瘫痪
- 烦躁不安
- 舌象: 质红，苔黄厚腻
- 大便: 三日未解
- 脉象: 弦而有力
诊断
- 诊断: 中风(阴虚阳亢)
病情分析
- 患者年老久病, 平素多头晕、耳鸣, 为肝肾阴亏。
- 近日又大便干结(三日未解), 舌质红苔黄厚腻, 脉弦有力, 筋脉拘挛, 因内有燥屎, 阳邪亢盛而致肝风内动。