李某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 64岁
- 初诊日期: 2007-07-14
主诉
心悸气短4年，发现浮肿乏力、肾功能不全半年余。
病史
- 既往病史:
- 4年前确诊“冠心病心绞痛、心律失常，频发早搏”，长期服用扩血管、抗心律失常西药。
- 素日自觉体力渐衰，精神渐差，倦怠气短，且极易感冒。
- 发病经过:
- 半年前因一次外感后出现面目及下肢浮肿，小便减少，经某省级西医医院诊断为慢性肾功衰，服用利尿剂、尿毒清、金水宝等效果不佳，遂来就诊。
刻诊
- 症状:
- 下肢浮肿，全身乏力，疲倦懒言，喜睡少动，行动则心累气短，偶有胸痛。
- 饮食乏味，口干苦。
- 大便正常，小便短黄，泡沫甚多，夜尿3～4次。
- 体征:
- 舌淡红、苔白而干中有裂纹，脉沉细略滑数，偶有歇止，左右寸尺无力甚。
- 形体中等，面白少华，精神萎靡。
- 下肢浮肿，按之凹陷久久不起，扪之温。
- 实验室检查:
- 尿素氮8.5mmol/L
- 肌酐177.5μmol/L
- 尿酸450μmol/L
- 多次尿常规检查均查见尿蛋白:+～++
辨治
- 辨证:
- 肺脾气虚、肾阴亏为本，血瘀浊湿阻滞络道为标。