王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：75岁
- 初诊时间：2008年6月
主诉及病史
- 主诉：反复发作心悸、胸闷4年，伴浮肿3月。
- 病史：2004年因老伴过世，悲伤过度后，突发心悸、胸闷，在单位医院心电图检查示：快速房颤。予“西地兰”静推后，病情缓解。此后常出现心悸、胸闷，在湘雅二医院住院治疗，多次心电图检查示：心房纤颤。诊断为冠心病；心律失常。采用“胺碘酮”治疗，病情能稳定，但患者逐渐出现疲乏、肢体沉重、全身浮肿、畏寒等甲状腺功能减低症状，故停“胺碘酮”。
现症
- 症状：心悸，胸闷，气短乏力，肢体沉重，畏寒，纳呆，睡眠差，全身浮肿，二便尚可。
- 舌象：舌质淡红，边有瘀点，苔白根部稍厚。
- 脉象：脉结代。
诊断及分析
- 诊断：心悸，胸闷，气短乏力，肢体沉重，畏寒，纳呆，睡眠差，全身浮肿。
- 分析：老师认为，此乃脾胃虚弱、痰湿内生、痰阻脉络、心失所养而致。