中医医案

患者信息

• 姓名：刘某某
• 性别：女
• 年龄：61岁
• 职业：退休
• 就诊时间：2008.08.20

主诉

阵发性胸闷、心慌2年余，加重1周。

现病史

• 糖尿病：1998年确诊，曾间断口服二甲双胍片、格列齐特缓释片，2004年改为皮下注射甘舒霖30R控制血糖，现血糖平稳。
• 高血压：20余年，长期口服非洛地平片，血压波动在125140/7585mmHg。
• 胸闷、心慌、气短：2006年情绪不佳及劳累后出现，休息后症状可减轻或缓解。
• 冠状动脉造影：2008年7月31日，CX11开口处狭窄50%。

临床表现

• 症状：阵发性胸闷、心慌、气短，轻度口干喜饮，乏力倦怠，视力模煳，偶有头晕，睡眠一般，夜尿2次，大便干燥。
• 体征：血压120/80mmHg，心律齐，心率72次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌暗红，有瘀斑，苔白，脉沉细。
• 辅助检查：
  • 十二导联心电图：T波改变。
  • 空腹血糖：8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L。

中医诊断

• 诊断：胸痹。

证候诊断

• 证型：气阴两虚，心血瘀阻。

西医诊断

• 诊断：糖尿病合并冠心病。

治疗方案