杨某医案
基本信息
- 患者：杨某，男，35岁
- 初诊日期：2007年3月6日
主诉及病史
- 主诉：反复黏液便血3年余
- 西医诊断：慢性溃疡性结肠炎
- 治疗情况：曾予激素、柳氮磺胺吡啶治疗，症状好转但每半年复发
- 本次病情：今年1月中旬开始，每日脓血便7~8次，住院治疗20余天效果不佳
- 现症：每日排便5~6次，时纯黏液夹血排出，伴疲乏，下腹坠胀，肛门灼痛，里急后重，口不干，舌淡苔白，脉弦滑
检查结果
- 大便常规：脓血便，红细胞（+++），白细胞（++），大便培养无病原菌生长
- 结肠镜检查：乙状结肠、直肠黏膜明显水肿，散布多个片状红肿糜烂灶及浅表溃疡，表面覆盖白苔及大量黏液
中医诊断及辨证
- 中医诊断：痢疾
- 辨证：气血虚弱，湿热蕴结，肠络损伤