夏××医案
基本信息
- 患者：夏××，男，29岁
- 籍贯：河南省原阳县包厂公社
- 主证：腹痛腹泻，便脓血，持续7个月以上
病史
- 发病时间：1980年8月
- 诱因：劳累后冒雨
- 症状：腹痛腹泻，里急后重，大便挟有脓血，日行十余次
- 治疗经历：
- 当地医院按“痢疾”治疗4个月未效
- 1980年12月8日转省某医院诊治
- 乙状结肠镜检查：肠粘膜粗糙，血管纹理增粗，充血水肿，15厘米以下有散在性浅表性溃疡，溃疡面附有白色粘液
- 病理报告：肠粘膜溃疡
- 多次粪便细菌培养无致病菌生长
- 诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”
- 给服磺胺类、抗菌素等药不效
- 1981年2月21日住院，以清利湿热等法治疗2月余，病情未见好转
- 2月23日作纤维结肠镜复查，示：结肠脾区、乙状结肠后壁，充血、水肿、糜烂及长条形、大片状溃疡，基底部有白苔
就诊情况
- 就诊时间：1981年2月23日
- 诊见：
- 面色晦滞
- 精神疲惫
- 肢倦乏力
- 脘腹膜胀
- 呃逆
- 食欲不振
- 下腹钝痛
- 腹泻，大便挟有脓血
- 里急后重
- 日行2～3次
- 舌象：舌质红、苔白腻
- 脉象：脉弦滑
诊断与辨证
- 诊断：非特异性溃疡性结肠炎
- 辨证：木郁克土，脾失健运，湿邪停积，湿蕴化热
- 病机：湿热腐肠，则便血；气血阻滞，腑气不利则腹痛里急后重