中医医案
基本信息
- 患者姓名：董某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2005年1月29日
主诉及病史
- 主诉：患者自述5天前不慎受凉，随后即觉畏寒，4天前再次冒寒外出，回家后畏寒甚，身重不适，鼻塞，自以为“感冒”，服用强力银翘片、乙酰螺旋霉素片，未见效，曾呕吐一次；3天前恶寒发热并见，在诊所以“感冒”就诊，予口服感康片，肌内注射复方氨林比妥钠注射液、柴胡注射液；静脉滴注氨苄西林钠、利巴韦林、鱼腥草、清开灵注射液2d。两天来共注射4次退热针剂，但体温降而复升，清晨体温最低37.6℃，下午体温最高39.5℃，遂邀诊。
- 既往史：有高血压病史，未曾治疗。
体征
- 体温：38.8℃
- 血压：160/85mmHg
- 咽部检查：咽红
- 心肺检查：（-）
症状
- 恶寒发热：恶寒，自诉炕凉，双手不敢伸出被窝与诊，头痛发热，发病至今始终无汗，身体困重，关节痛，咽痛，流少量清涕，不打喷嚏，鼻不塞，微咳，咳稀痰，量不多，心烦易怒，口不甚渴，不思食，小便不黄，已两天未解大便。
舌脉
- 舌苔：润，尖微红
- 脉象：浮紧
中医辨证
- 辨证：太阳伤寒，表寒兼里热证
- 依据：《伤寒论·伤寒例》云：“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒”［1］。