溃疡性结肠炎

患者信息

• 姓名：邓某某
• 性别：女
• 年龄：4岁
• 初诊日期：2001年12月29日

现病史

• 主诉：反复腹泻2个月，发热1天
• 现病史：
  • 2个月前因不洁饮食后出现呕吐、腹泻稀煳样，夹血块黏液，腹痛，无发热。
  • 经抗感染治疗后，呕吐停止，但反复腹泻，大便夹有较多黏液血块，日行5~6次。
  • 多次大便常规提示：白细胞(++++)，红细胞(+++)。
  • 2001年12月3日肠镜检查提示：慢性溃疡性结肠炎。
  • 昨日出现发热，体温39.5℃，服用退热药后体温可降。
  • 现症：精神可，消瘦，低热，鼻塞流涕，无咳嗽，无呕吐，间中左下腹疼痛，以便前为主，便后缓解，里急后重，大便日行5~6次，夹有较多黏液，少量血块，纳差，小便正常。

体征

• 查体：
  • 咽稍红，扁桃体不肿大
  • 心肺（一）
  • 舌红，苔黄腻，脉滑

诊断

1. 溃疡性结肠炎（中医：泄泻）
2. 急性上呼吸道感染（中医：感冒）

辨证

• 初诊：外感风热，脾胃湿热
• 二诊：脾胃湿热
• 三诊：脾虚湿热

治疗方案