冯某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 主要症状：腹痛、腹泻、泻粘液脓血便
病史
- 起病时间：五年前
- 主要症状：腹痛、腹泻、泻粘液脓血便，一日十次左右，反复发作
- 既往治疗：
- 在江西某院诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”，用多种抗菌素及水杨酸偶氮磺胺吡啶治疗，疗效不显
- 在陕西某院继续治疗，症状时轻时重
- 81年4月病情加重，来我院治疗
入院检查
- 大便常规：红细胞++++、白细胞发现
- 大便培养：无致病菌生长
- 乙状结肠镜检查：
- 插入6～18厘米处粘膜充血水肿
- 直肠壶腹部乳白色分泌物
- 肠腔有针尖大小点状出血
- 溃疡在皱壁较多，背侧粘膜散在的形状不一，边沿平滑复有脓性分泌物，接触易出血
- 组织病理活检：粘膜层内有较多慢性炎性细胞及淋巴细胞增多和肉芽组织增生
- X线硫酸钡灌肠检查：结肠粘膜粗糙，轮廓不光滑，属慢性结肠炎，疑有小溃疡
临床表现
- 面色：不华
- 食量：少
- 纳食：呆
- 脘腹：胀满
- 精神：抑郁
- 胸闷：不舒
- 腹痛：绵绵而痛，痛则解便，便后痛减
- 大便：粘液脓血溏薄，一日解5-6次
- 舌象：淡
- 苔象：薄白
- 脉象：细弦
诊断
- 西医诊断：慢性非特异性溃疡性结肠炎
- 中医诊断：血痢
辨证
- 证型：肝郁脾虚